MODULO DI REGISTRAZIONE PAZIENTE

DATI ANAGRAFICI

ANAMNESI

Estetica Non Invasiva

PRIVACY

NFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 2016/679 (GDPR)

Titolare del trattamento
Studio Odontoiatrico Aventino Dott. A. Gaudiello & Dott.ssa D. Torzilli, Viale Aventino 112 00153, Roma.
[email protected]
065759202

Tipologia di dati trattati
Lo Studio tratta i seguenti dati personali:
Dati anagrafici e di contatto
Dati particolari (sensibili) relativi allo stato di salute, anamnesi medica e odontoiatrica
Dati relativi ai trattamenti sanitari ed estetici non invasivi
Dati di contatto del rappresentante legale (se il paziente è minore o incapace)

I dati sono forniti direttamente dall’interessato tramite il presente modulo.

Finalità del trattamento
I dati personali sono trattati per le seguenti finalità:Diagnosi, prevenzione, cura e riabilitazione odontoiatrica
Erogazione di trattamenti di medicina estetica non invasiva
Adempimento degli obblighi di legge in ambito sanitario, fiscale e amministrativo
Gestione della cartella clinica e documentazione sanitaria
Tutela della salute del paziente e sicurezza delle prestazioni
Gestione degli appuntamenti e comunicazioni organizzative

Base giuridica del trattamento
Il trattamento dei dati personali, inclusi i dati particolari relativi alla salute, è lecito in quanto basato su:Consenso esplicito dell’interessato (art. 9 par. 2 lett. a GDPR)
Finalità di diagnosi, assistenza e terapia sanitaria (art. 9 par. 2 lett. h GDPR)
Obblighi di legge in materia sanitaria

Modalità del trattamento
Il trattamento avviene:In forma cartacea e digitale
Con strumenti informatici protetti
Secondo criteri di necessità, minimizzazione e sicurezza
Nel rispetto dei principi di liceità, correttezza e trasparenza

I dati sono accessibili solo a personale autorizzato e vincolato al segreto professionale.

Conservazione dei dati
I dati sanitari e amministrativi saranno conservati:Per il tempo previsto dalla normativa sanitaria vigente
Per finalità medico-legali e fiscali
In modo sicuro e protetto da accessi non autorizzati

Comunicazione e diffusione dei dati
I dati non saranno diffusi.
Potranno essere comunicati esclusivamente a:Professionisti sanitari coinvolti nel trattamento
Laboratori odontotecnici
Consulenti fiscali e legali
Autorità competenti, se previsto dalla legge

Tutti i soggetti sono vincolati alla riservatezza.

Diritti dell’interessato
Ai sensi degli articoli 15–22 del GDPR, l’interessato ha diritto di:Accedere ai propri dati personali
Chiederne la rettifica o l’aggiornamento
Chiederne la limitazione o la cancellazione (nei limiti di legge)
Opporsi al trattamento
Revocare il consenso in qualsiasi momento
Proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali

Le richieste possono essere inviate ai contatti dello Studio.

Natura del conferimento dei dati
Il conferimento dei dati è necessario per l’erogazione delle prestazioni sanitarie.Il mancato conferimento comporta l’impossibilità di procedere con i trattamenti.

Consenso
Il/La sottoscritto/a, identificato/a mediante i dati anagrafici forniti nella sezione precedente del presente modulo:

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO E AI TRATTAMENTI DI MEDICINA ESTETICA NON INVASIVA

Il/La sottoscritto/a
dichiara di essere stato/a informato/a in modo chiaro, completo e comprensibile dal personale sanitario dello Studio Odontoiatrico in merito alle proprie condizioni di salute, alle opzioni terapeutiche proposte e alle relative implicazioni cliniche.

1. OGGETTO DEL CONSENSO
Il presente consenso riguarda:
Prestazioni odontoiatriche (diagnostiche, preventive, conservative, chirurgiche, protesiche, implantari, ortodontiche e correlate);
Trattamenti di medicina estetica non invasiva, quali a titolo esemplificativo e non esaustivo:filler a base di acido ialuronico;
tossina botulinica; biorivitalizzazione e biostimolazione; peeling chimici superficiali e medi; trattamenti iniettivi e/o topici non chirurgici;
tecnologie medicali non invasive.

I trattamenti relativi a chirurgia odontoiatrica e medicina estetica non invasiva saranno oggetto di specifico consenso informato prima dell’esecuzione.

2. INFORMAZIONI FORNITE AL PAZIENTE
Dichiaro di aver ricevuto informazioni riguardanti:la natura e finalità dei trattamenti proposti;
le modalità di esecuzione;
i benefici attesi, senza garanzia di risultato estetico o funzionale;
i possibili rischi, effetti collaterali e complicanze, anche se statisticamente poco frequenti;
le alternative terapeutiche, incluse eventuali opzioni di non trattamento;
le conseguenze prevedibili del mancato trattamento.

Ho avuto la possibilità di porre domande e ho ricevuto risposte esaustive.

3. RISCHI E COMPLICANZE POSSIBILI
Sono consapevole che, come per ogni atto medico-sanitario, possono verificarsi eventi avversi, tra cui, a titolo esemplificativo:dolore, gonfiore, ecchimosi, arrossamento;
infezioni locali;
reazioni allergiche o di ipersensibilità;
sanguinamento o ematomi;
risultati estetici non conformi alle aspettative;
necessità di trattamenti correttivi o aggiuntivi.

Dichiaro di essere consapevole che tali eventi non configurano di per sé responsabilità professionale, qualora il trattamento sia stato eseguito secondo le regole dell’arte medica.

4. DICHIARAZIONI DEL PAZIENTE
Dichiaro sotto la mia responsabilità:di aver fornito informazioni veritiere e complete sul mio stato di salute, terapie in corso, allergie, patologie pregresse e abitudini rilevanti;
di impegnarmi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del mio stato di salute;
di comprendere che l’efficacia dei trattamenti può dipendere anche dalla collaborazione del paziente e dal rispetto delle indicazioni post-trattamento.

5. CONSENSO AL TRATTAMENTO
Alla luce di quanto sopra:

6. DOCUMENTAZIONE CLINICA E IMMAGINI 
Autorizzo, ove necessario: 
La raccolta e conservazione di documentazione clinica e fotografica a fini diagnostici e medico-legali; l'utilizzo di immagini in forma anonima esclusivamente per finalità scientifiche, formative o cliniche interne allo studio. (La mancata autorizzazione non pregiudica l'erogazione delle cure) 

7. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (GDPR) 
Dichiaro di aver ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali e sanitari ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e della normativa italiana vigente, e di prestare il mio consenso al trattamento degli stessi per finalità sanitarie, amministrative e medico-legali. 

8. REVOCA DEL CONSENSO 
Sono consapevole di poter revocare il presente consenso in qualsiasi momento, senza pregiudicare le cure già eseguite.

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